skin@klinikgracia.com
0856 9107 0911
Home
Perawatan
Perawatan Kecantikan
Botulinum Toxin / BOTOX®
Thread Lift
Dermapen – Microneedling
IPL – Intense Pulsed Light
Perawatan Wajah
Facial
Laser Medis
Botox
Mesoglow Treatment
Face Lifting
Radio Frequency
Micropeel
Peeling Rejuve
Electrocauter
Perawatan Tubuh
Body Slimming
Hair Removal Treatment
Dokter Gigi
Masalah Kulit
Jerawat
Flek Hitam
Scar / Bopeng
Bekas Jerawat / Scar
Kerutan di Wajah / Wringkle
Kulit Kusam
Tentang Kami
Blog
Konsultasi
|
Home
Perawatan
Perawatan Kecantikan
Botulinum Toxin / BOTOX®
Thread Lift
Dermapen – Microneedling
IPL – Intense Pulsed Light
Perawatan Wajah
Facial
Laser Medis
Botox
Mesoglow Treatment
Face Lifting
Radio Frequency
Micropeel
Peeling Rejuve
Electrocauter
Perawatan Tubuh
Body Slimming
Hair Removal Treatment
Dokter Gigi
Masalah Kulit
Jerawat
Flek Hitam
Scar / Bopeng
Bekas Jerawat / Scar
Kerutan di Wajah / Wringkle
Kulit Kusam
Tentang Kami
Blog
Konsultasi
|
Home
Kuesioner HT
Kuesioner HT
Kuesioner HT
Nama
(Required)
No BPJS
Usia (tahun)
(Required)
Jenis Kelamin
(Required)
Pria
Wanita
Pendidikan Terakhir
(Required)
Tidak Tamat SD
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Pekerjaan Pasien
(Required)
Pekerjaan Pasangan
(Required)
Lama Menderita HT
(Required)
< 1 tahun
1 - 5 tahun
5 - 10 tahun
> 10 tahun
Jumlah obat yang diminum saat ini
(Required)
Pernah merasa stress karena kondisi darah tinggi?
(Required)
Ya
Tidak
Penyakit serius lain yang diderita?
Berapa kali per minggu makan snack asin, makanan instant (seperti mie instant, nugget, sosis) dan fast food (fried chicken, burger)?
(Required)
Tidak pernah
1x seminggu
3x seminggu
5x seminggu
Setiap Hari
Periksa kelopak mata
(Required)
Anemis
Tidak Anemis
Berat Badan (kg)
(Required)
Tinggi Badan (cm)
(Required)
Lingkar Pinggang (cm)
(Required)
Tekanan Darah Sistolik (mmHg)
(Required)
Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
(Required)
Bagian 2
1. Apakah anda kadang-kadang lupa minum obat untuk penyakit anda?
(Required)
Ya
Tidak
2. Selama 2 minggu terakhir, pernahkah anda dengan sengaja tidak minum obat?
(Required)
Ya
Tidak
3. Pernahkan anda dengan sengaja mengurangi atau berhenti minum obat tanpa memberitahu dokter karena anda merasa kondisi anda bertambah parah ketika meminum obat?
(Required)
Ya
Tidak
4. Ketika anda bepergian atau meninggalkan rumah, apakah anda kadang-kadang lupa membawa obat?
(Required)
Ya
Tidak
5. Apakah kemarin anda lupa minum obat?
(Required)
Ya
Tidak
6. Ketika anda merasa sehat apakah anda kadang juga berhenti minum obat?
(Required)
Ya
Tidak
7. Apakah anda pernah merasa terganggu dengan kewajiban anda terhadap pengobatan yang harus anda jalani?
(Required)
Ya
Tidak
8. Seberapa sering anda mengalami kesulitan meminum semua obat anda?
(Required)
Tidak pernah / jarang
Beberapa Kali
Kadang kala
Sering
Selalu
Pengetahuan
1. Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah kondisi ketika tekanan darah seseorang sama dengan atau lebih dari 140/90 mmHg.
(Required)
Benar
Salah
2. Tekanan darah tinggi biasanya selalu disertai gejala seperti sakit kepala dan pusing.
(Required)
Benar
Salah
3. Obat tekanan darah tinggi harus diminum setiap hari meskipun tekanan darah sudah terasa normal.
(Required)
Benar
Salah
4. Obat tekanan darah tinggi bisa dihentikan sendiri jika merasa sudah sehat dan tidak ada keluhan.
(Required)
Benar
Salah
5. Selain obat-obatan, perubahan gaya hidup seperti olahraga dan diet juga penting dalam pengobatan hipertensi.
(Required)
Benar
Salah
6. Penderita hipertensi hanya perlu kontrol ke dokter jika ada keluhan atau gejala.
(Required)
Benar
Salah
7. Minum obat tekanan darah pada waktu yang sama setiap hari membantu menjaga kadar obat dalam darah tetap stabil.
(Required)
Benar
Salah
8. Jika lupa minum obat satu hari, keesokan harinya boleh minum dua kali dosis sekaligus.
(Required)
Benar
Salah
9. Efek samping ringan seperti pusing atau batuk kering dari obat hipertensi sebaiknya dilaporkan ke dokter, bukan diatasi dengan berhenti minum obat.
(Required)
Benar
Salah
10. Obat herbal atau jamu bisa menggantikan obat tekanan darah yang diresepkan dokter.
(Required)
Benar
Salah
11. Olahraga aerobik ringan hingga sedang (seperti jalan kaki 30 menit) yang dilakukan secara rutin dapat membantu menurunkan tekanan darah.
(Required)
Benar
Salah
12. Merokok dapat meningkatkan tekanan darah dan memperburuk kondisi penderita hipertensi.
(Required)
Benar
Salah
13. Stres berkepanjangan dapat meningkatkan tekanan darah pada penderita hipertensi.
(Required)
Benar
Salah
14. Konsumsi alkohol dalam jumlah sedikit tidak berpengaruh pada tekanan darah penderita hipertensi.
(Required)
Benar
Salah
15. Mempertahankan berat badan ideal dapat membantu mengontrol tekanan darah.
(Required)
Benar
Salah
16. Mengurangi konsumsi garam (natrium) adalah salah satu cara penting untuk mengontrol tekanan darah.
(Required)
Benar
Salah
17. Penderita hipertensi bebas mengonsumsi makanan asin seperti ikan asin, kecap, dan makanan kaleng selama masih terasa enak.
(Required)
Benar
Salah
18. Hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan serangan jantung dan stroke.
(Required)
Benar
Salah
19. Hipertensi yang tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan ginjal.
(Required)
Benar
Salah
20. Hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan gangguan penglihatan bahkan kebutaan.
(Required)
Benar
Salah
21. Hipertensi hanya berbahaya jika disertai gejala seperti sakit kepala atau sesak nafas.
(Required)
Benar
Salah
22. Penderita hipertensi yang sudah minum obat tidak perlu khawatir tentang komplikasi karena obat sudah cukup melindungi.
(Required)
Benar
Salah
FAMILY SUPPORT (DFBC-II)
1. Keluarga saya mengingatkan saya untuk minum obat
(Required)
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
2. Keluarga saya membantu saya menjaga pola makan rendah garam
(Required)
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
3. Keluarga saya mendukung saya untuk kontrol ke dokter
(Required)
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
4. Keluarga saya memberi semangat dalam menjaga kesehatan saya
(Required)
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
SELF-Efficacy (DMSES)
1. Saya mampu menjaga tekanan saya secara teratur
(Required)
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Netral
Setuju
Sangat Setuju
2. Saya yakin bisa minum obat secara teratur
(Required)
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Netral
Setuju
Sangat Setuju
3. Saya mampu membatasi snack asin, makanan instant dan fast food
(Required)
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Netral
Setuju
Sangat Setuju
4. Saya mampu berolahraga secara teratur
(Required)
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Netral
Setuju
Sangat Setuju
Δ
DAPATKAN PROMO KAMI
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Nama
*
Email
*
No WA
Δ
Jangan sampai kelewatan promo menarik dan diskon khusus hanya buat kamu dari Gracia Skin Care. Dapatkan juga info-info seputar perawatan kulit, kesehatan, dan kecantikan kamu.
Kami membenci spam. Alamat email Anda akan kami jaga kerahasiaannya.
×
WhatsApp Kami